Tomando como eixo central do nosso debate, os movimentos de exclusão e inclusão do homem nas ações de contracepção do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher- PAISM no município do Rio de Janeiro, o presente artigo consiste em uma reflexão sobre aonde e como o homem aparece nos documentos referentes ao PAISM e às ações de contracepção nele previstas.

Os documentos a serem analisados são estruturadores do PAISM e das ações de contracepção à nível nacional, quais sejam: Assistência Integral à Saúde da Mulher: Bases de Ação Programática, Manual do Coordenador de Grupos de Planejamento Familiar e a lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula a assistência ao Planejamento Familiar.

O PAISM foi legitimado e institucionalizado pelo Ministério da Saúde, como resposta político-institucional à mobilização do Movimento Feminista, em 21 de junho de 1983, articulado com a proposta de descentralização, integralidade, universalização e controle social do Sistema Único de Saúde.

Propôs a construção de uma nova postura dos profissionais e dos serviços face aos princípios de integralidade, prevenção, diagnose, tratamento e recuperação por via das práticas educativas, a partir de uma metodologia participativa, centrada na troca de conhecimento e de saber de vida numa conseqüente horizontalização das relações de poder entre profissionais de saúde e usuários, buscando valorizar a capacidade de cada pessoa ser sujeito, principalmente a mulher.

Nesse sentido, o PAISM consiste em “(...) uma estratégia de destinação seletiva de recursos que permitam a operacionalização de conteúdos de grande prioridade, vinculados à população feminina, em todas as fases de sua vida, e que vinham sendo negligenciados”. (MS, 1984, p. 15).

Muitas pessoas (usuários, profissionais e gestores), podem pensar que o homem não está colocado como participante das ações do PAISM porque, como o próprio nome já diz, é um Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, e conforme o documento referente às bases de ação programática, a mulher é considerada como o “objeto primordial desta proposta” (MS, 1984, p. 6). No entanto, o mesmo documento nos expõe em seguida que:

Apesar da denominação freqüente de programa de assistência integral à saúde da mulher, a compreensão maior da proposta é a de que as ações previstas fazem parte de um programa global de assistência primária à saúde da população. (MS, 1984, p. 14).

 

Como o programa pretende se voltar à população se as ações previstas visam somente às mulheres e são justificadas por critérios epidemiológicos que também só dizem respeito às condições de saúde da população feminina? E a proposta de assistência integral, onde fica considerando que a mulher é um ser relacional? Se as ações estivessem relacionadas às reais necessidades da população, por que se estruturariam apenas pelos indicadores de saúde das mulheres? Como e em que momentos este homem é envolvido nos documentos e ações do programa em questão?

É importante acentuarmos que o nosso artigo tem como ponto de partida as relações heterossexuais já que as ações do PAISM estão estruturadas sob esta lógica.

O homem aparece no documento relativo às bases de ação programática somente no que se refere às ações de contracepção, sendo colocada a necessidade de sua participação no uso do método. Entretanto, é imprescindível discutir a contracepção como um papel a ele também conferido. Os trechos em que o mesmo aparece são cercados por informações confusas, como podemos observar no parágrafo abaixo:

Entendendo a regulação da fertilidade como um direito fundamental da pessoa, constitui grave problema a falta de acesso às informações e meios necessários para tal fim, assim como a falta de assistência de saúde às usuárias de técnicas e métodos contraceptivos. (MS, 1984, p. 12. Grifos nossos)

 

Inicialmente, o discurso visa a pessoa, palavra que se refere tanto a homens quanto a mulheres. De repente, o texto se volta estritamente à mulher ao afirmar que ela é a usuária das técnicas e métodos contraceptivos, o que pressupõe a sua responsabilização única e exclusiva pela con(tra)cepção, o que se dá pelo fato de que o seu corpo possibilita a gestação de uma nova vida e sobre isto o seu papel foi socialmente construído. E uma simultânea desresponsabilização do homem, assim como a sua exclusão no que concerne à participação neste momento da vida a dois, em que se pretende experimentar uma sexualidade com mais liberdade e menos medos, na qual o prazer não tenha como (in)conseqüência a geração de outra vida.

Contudo, nos artigos 2º e 3º da Lei do Planejamento Familiar, que nos dizem, respectivamente:

Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fertilidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde. (art. 2º e 3º da lei 9.263. Grifos nossos);

 

não foi utilizada a terminologia pessoa, ou população, mas sim a expressão mulher, homem ou casal, ressaltando que tanto a mulher quanto o homem possuem o mesmo direito e deveriam ter acesso igualitário às ações que visam a con(tra)cepção na rede. Mesmo assim, nos é possível indagar a que homem esta lei se refere, já que as atividades básicas do Programa de Assistência Integral à Saúde são referentes à mulher, com exceção das DST e do câncer de pênis, segundo o parágrafo único do artigo 3^º, qual seja:

As instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, em todos os seus níveis, na prestação das ações previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de serviços, no que respeita a atenção à mulher, ao homem ou ao casal, programa de atenção integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas, entre outras:

I – a assistência à concepção e contracepção;

II – o atendimento pré-natal;

III – a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato;

IV – o controle das doenças sexualmente transmissíveis;

V – o controle e prevenção do câncer cérvico-uterino, do câncer de mama e do câncer de pênis. (art. 3⁰ da lei 9.263).

 

E mais, para que o homem seja um ator tão fundamental assim como a mulher neste Programa, logo, portador de direitos efetivos, por que o Planejamento Familiar continua sendo considerado como “(....) um conjunto de ações de regulação da fecundidade (...)” (art. 2º da lei 9.263. Grifo nosso)?

Um dos objetivos programáticos do PAISM propõe “(...) desenvolver atividades de regulação da fertilidade humana, implementando métodos e técnicas de planejamento familiar, diagnosticando e corrigindo estados de infertilidade”. (MS, 1984, p. 17). Logo, sinaliza o homem como um indivíduo portador de direito a estas atividades, contudo sem o mesmo dever que é conferido à mulher. Nas diretrizes gerais, ele não aparece, vejamos:

O planejamento familiar é atividade complementar no elenco de ações materno-infantil (...), todas as atividades atinentes à questão do planejamento familiar devem ser desenvolvidas através de serviços de assistência materno-infantil, complementando outras ações que estes proporcionam, desvinculando-se de qualquer caráter coercitivo para as famílias que venham a utilizá-los. (MS, 1984, p. 16).

 

Será que o homem não acaba sendo colocado como colaborador na con(tra)cepção e não como um dos responsáveis por ela? Será que o próprio Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, embora não intencionalmente, não corrobora com a lógica de gênero, segundo Saffioti e Almeida (1995), dificultando tanto a integralidade de suas ações como “(...) a promoção da saúde do indivíduo e ao reconhecimento do direito de toda população ter acesso aos serviços de saúde” (MS, 1984, p. 9)?

A saúde é (ou deveria ser) um complexo de determinações que envolvem o indivíduo e abrangem aspectos fisiológicos, psicológicos, sociais, culturais, políticos e econômicos. Então, para ela ser integral, o profissional de saúde não pode considerar a pessoa apenas como sendo um braço, um pé, uma barriga..., que não fazem parte de um corpo, que precisa ser considerado como um todo. Ele precisa valorizar o meio em que ela vive e a sua história de vida.

Portanto, não podemos entender a saúde apenas como um direito de todos e um dever do Estado como clama a Organização Mundial de Saúde- OMS, mas principalmente como “(...) um resultado das condições de vida, trabalho e estilo de vida”. (VASCONCELOS, 2000, p. 7).

A assistência (atendimento) integral compreende a organização dos serviços, de modo que a equipe de saúde e suas ações estejam integradas e em consonância com a realidade de saúde local e com as verdadeiras necessidades da população. Ela precisa ser considerada em sua totalidade (integralidade), independentemente de sexo, idade, condição social, raça e etnia, visando a universalização e a democratização do atendimento.

Para que sejam integrais, as ações não podem ser verticalizadas, centralizadas, paralelas, compartimentadas, configurando uma assistência irracional, desqualificada e ineficaz; e a equipe precisa estar articulada visando não só a recuperação, mas também e, principalmente, a promoção e a proteção da saúde, assim como estimular a participação da população nestas ações que acabam sendo a ela dirigidas.

A integralidade só tem sentido se a saúde integral e a assistência integral estiverem conexas, envolvidas, se alimentando uma da outra. Isto é, a saúde integral pressupõe um atendimento integral, assim como a assistência integral exprime, na prática, a concepção de saúde integral. Tomadas por si só, não conseguirão dar vida ao princípio da integralidade. Se o documento

(...) deve refletir o conceito de assistência integral à saúde da mulher, preconizado pelo Ministério da Saúde: ações de saúde dirigidas para o atendimento global das necessidades prioritárias desse grupo populacional e de aplicação ampla no sistema básico de assistência à saúde. (MS, 1984, p. 06),

 

ele não redimensiona e restringe o conceito de integralidade à saúde da mulher?

No Manual do Planejamento Familiar, o homem aparece apenas no item correspondente às principais dificuldades no trabalho educativo, o que significa que ele é colocado como o dificultador (ou facilitador?) da prática contraceptiva feminina, principalmente no tocante aos métodos naturais e de barreira. Vejamos:

Muitas tem dificuldades de aceitar e respeitar os dias proibidos, sobretudo porque, em geral, não contam com a colaboração dos homens, (...) alguns homens tem o hábito de usar o condom quando se relacionam com prostitutas, para evitar o contágio de doenças venéreas. Por outro lado, rejeitam o seu uso para fins contraceptivos, alegando perda de sensibilidade no pênis ou que isto é coisa de mulher da vida. (MS, 1987, p. 19).

 

O mais interessante deste Manual é que o homem aparece como um usuário efetivo da contracepção no que corresponde à prática da esterilização- vasectomia. Neste item constam suas dificuldades e anseios, mas é apenas constatado, pois não há nenhum item posterior que venha aprofundar isso. Fato este que põe em contraponto a própria lei do Planejamento Familiar, a qual coloca como uma ação essencial do PAISM a prevenção do câncer de pênis.

No documento referente às Bases de Ação Programática consta como:

(...) o direito de todos os cidadãos da sociedade à livre escolha dos padrões de reprodução que lhes convenham como indivíduos ou como casais. Para que este direito possa ser efetivamente exercido, é necessário que os indivíduos tenham conhecimento das possibilidades de influir no ritmo da procriação e tenham acesso às informações e aos meios para que possam intervir, se assim o desejarem, para separar o exercício da sexualidade da função reprodutiva e, em conseqüência, exercer na plenitude o planejamento de sua prole, objetivo complexo, porém, de alcance possível, com a implantação e firme execução da proposta de assistência integral à saúde da mulher(...). (MS, 1984, p. 15. Grifos nossos).

 

Este conteúdo não ganhou vida no dia-a-dia das unidades de saúde. Após 17 anos da existência do PAISM, ele continua distante da realidade em termos de recursos materiais, financeiros e humanos, ao olharmos para o que dele se concretizou no município do Rio de Janeiro. Se o homem tivesse a mesma importância que a mulher, também teria um espaço nos grupos de contracepção e em outras ações desenvolvidas na unidade básica de saúde? Afinal, o homem também não está presente em várias fases da história de vida da mulher, em especial, a adolescência, a adultez e a terceira idade? E não influência suas decisões, pensamentos, sentimentos e projetos de vida ao longo destas fases? Assim como a mulher no tocante ao homem?

Conforme um levantamento de dados referente às estatísticas de contracepção enviadas à Gerência de Programas de Saúde da Mulher- GPM da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro- SMS/RJ, nos anos de 1999 e 2000, efetuado no trabalho de avaliação da participação masculina nos grupos de contracepção a partir da concepção dos profissionais de saúde que os coordenam, sob a autoria de Carvalho (2001), observamos que grande parte dos profissionais e coordenadores do Programa incorporam somente os dados relativos às mulheres que participam dos grupos.

Cabe ressaltar que, para fins deste artigo, utilizamos somente os dados relativos ao processo grupal (anexo 1) e consideramos, para a realização da tabela, a diversidade de campos estatísticos e de informações neles existentes.

Após a verificação dos dados, encontramos algumas informações que indicam a presença masculina nas estatísticas pertencentes a onze das oitenta e uma unidades de saúde que realizam tais grupos no município. Vejamos alguns exemplos:

Tabela 1.0 - Informações sobre a Participação Masculina nas Ações de Contracepção

Fonte: SMS-RJ/SSC/CPS/GPM

Obs: As informações citadas acima se encontram tal como apresentadas nas estatísticas.

 

Os dados expressam a maneira como o homem é considerado nestas ações, apontando para uma realidade em que a sua presença não é valorizada, “não conta”. Ao observarmos a informação que se encontra no campo estatístico registro de clientes, o homem nem “cliente” é, e quando aparece, seja no campo estatístico ou na rotina institucional, encontra-se subordinado à mulher sendo incluído por ser o “esposo da Maria da Penha”, já que o grupo se configura como um espaço privilegiado da mulher.

E o homem que está sem parceira (o)? Tem o seu direito negado? A saúde sexual e reprodutiva também não é um direito de todo e qualquer cidadão independentemente de classe, gênero e raça/etnia? Ou, em contrapartida, nas unidades de saúde a lógica é falar em saúde sexual e reprodutiva e não em direitos sexuais e reprodutivos já que esta categoria pressupõe um sistema mais igualitário, democrático, visando a integralidade? Um dos documentos analisados reforçam esta realidade ao afirmar o seguinte: “(...) esclarecimento, orientação e implementação dos métodos que possam ser utilizados pelo parceiro [E o não parceiro? E a não parceira?] para evitar a concepção (...)”. (MS, 1984, p. 19. Grifo nosso).

É insuficiente a substituição da mulher pelo homem e vice-versa. As duas partes, que vivem em constante relação entre si, deveriam interagir e participar deste mesmo processo (ou momento?), que atinge a vida dos dois e repercute diretamente no impacto e na efetividade das ações propostas. Assim como é insuficiente falarmos e considerarmos relações heterossexuais somente. Estamos tão acostumadas (ou acomodadas?) a pensar que as mulheres participam dos grupos porque necessariamente possuem um parceiro homem. Não precisamos desconstruir esta visão tão sedimentada entre nós?

Em uma tentativa de envolver os “companheiros”, alguns recursos são muito utilizados pela maioria dos coordenadores de grupos de contracepção da rede. É comum o coordenador pedir à mulher que leve para a casa os folders sobre cada método contraceptivo para mostrá-los ao seu companheiro, conversar sobre o que aprendeu e, quem sabe assim, sensibilizá-lo a com ela escolher o método mais adequado (muitas das vezes convencê-lo do que ela acha melhor para os dois ou ser convencida), considerando a fase atual de suas vidas.

Outra estratégia dos profissionais é ensinar e incentivar a erotização do uso da camisinha feminina e/ou masculina a partir da sedução do parceiro, devido à dificuldade do seu uso fundamentada nas falas de homens e mulheres: “transar com camisinha é igual a chupar bala com papel”, “não serve no pênis do meu companheiro”, “sempre fura” e etc.

Neste sentido, o homem aparece como colaborador da mulher no que se refere especialmente ao uso do método, ao invés de vivenciar com ela toda a experiência que dá vida e sentido ao grupo.

 

QUESTIONANDO O MODELO

 

Grande parte dos profissionais da rede municipal de saúde, quando não impede a participação masculina, refere-se a ela como se dependesse da escolha das mulheres que integram os grupos. O que expressa o desconhecimento e/ou a irrelevância dos direitos sexuais e reprodutivos e da própria lei que define esta ação. Caso as mulheres decidam que o homem não deva participar dos encontros, ele é convidado a se retirar.

Este movimento de exclusão do homem reiterado nos documentos aqui trabalhados, pelos coordenadores dos grupos e, de certa forma, pelos gestores municipais (estes últimos que se encontram na execução e no planejamento/gerenciamento por não reuniram esforços para tentarem reverter esta lógica) acaba por ser legitimado e naturalizado pelas próprias mulheres, reiterando a lógica de gênero hegemônica a qual afirma que esta discussão cabe a elas, e somente a elas!

Se a sexualidade está na dimensão do sujeito e na sua relação com o outro, basta trabalhar e sensibilizar apenas as mulheres, já que se relacionam com uma outra pessoa e, com ela, precisam negociar não só o uso do método? Por mais que a mulher tenha tido a oportunidade de experimentar um trabalho sócio-educativo da mais alta qualidade, será que ela pode ter autonomia e realizar decisões com liberdade se vive, na maioria das vezes, sob uma relação de submissão ao seu parceiro?

Se está numa relação em que existem a vergonha e a ausência de diálogo sobre a sua própria intimidade e sexualidade? Realidade referente à educação recebida pelos dois, que faz com que o companheiro utilize a violência e alimente preconceitos quanto ao seu comportamento sexual.

Diante destas diferentes situações, até onde é válido trabalhar somente com as mulheres e pedir que conversem com os parceiros em casa sobre o que vivenciaram nos grupos? Incentivá-las a serem criativas, experimentando coisas novas como a erotização do uso da camisinha?

Nós, profissionais ou futuros profissionais, não devemos ter um compromisso ético-político-pedagógico para com a população, ao invés de apenas para com as mulheres?

Desta forma, e considerando as diferentes relações que podem estabelecer com seus parceiros, será que as mulheres conseguirão se empoderar, conforme Costa (1999), e reverter as relações de poder que as subalternizam? Será que a ação de contracepção organizada desta forma é eficaz? E o impacto que produz na vida das mulheres é condizente com os objetivos propostos?

Tudo isso consiste em um papel único e exclusivo das ações de con(tra)cepção? Como é possível as mulheres, em um grupo com quatro reuniões, estarem tão abertas para discutir e refletir com o grupo e consigo mesmas sobre coisas tão íntimas e, a princípio, tão dogmatizadas pela sociedade ao longo da história?

Seria o papel do Planejamento Familiar dar bases para que estas mulheres busquem respostas para suas vidas? Por que teria que ser o “compromisso” de uma das ações frente a todo um Programa de Assistência à Saúde da Mulher- o PAISM? Teria esta ação estrutura para tal?

Pessimismo?! Descrença?! Desânimo?! Desesperança?!

Pelo Contrário. Curiosidade diante do óbvio, “(...) como Hegel já observava - o que parece familiar é desconhecido, [logo], sempre vale a pena começar pelo aparentemente óbvio”. (NETTO, 1989, p. 90).

Em cada momento da história, costumes, tabus, mitos e papéis sociais são ora conservados, ora alterados ou desconstruídos e, sendo a sexualidade um processo em contínua construção e desconstrução em consonância com as mudanças (fisiológicas, sociais, econômicas e psicológicas até a maturidade) que perpassam a vida de uma pessoa, esta obterá significados (sentidos) diversos e diferentes conforme a construção social de cada indivíduo. Segundo LOURO apud BANDEIRA (1997),

(...) as identidades são sempre construídas, elas não são dadas ou acabadas num determinado momento. Não é possível fixar um momento - seja esse o nascimento, a adolescência, ou a maturidade - que possa ser tomado como aquele em que a identidade sexual e/ou a identidade de gênero seja “assentada” ou estabelecida. As identidades estão sempre se constituindo, elas são instáveis e, portanto, passíveis de transformação. (LOURO apud BANDEIRA, 1997, p. 186).

 

Pensando: “Onde está o homem?”; percebemos que ele “quase” não está. Notamos que literalmente não é considerado nas ações do PAISM por enfatizar a mulher por si só, isolada do contexto das relações que trama na vida e que são tão importantes para a realização de suas escolhas e para a construção de sua subjetividade e identidade.

Somado a isso, no Brasil, em relação às mulheres, “(...) os homens apresentam taxas de mortalidade que são de três a cinco vezes maiores para as diversas causas de morte”. (CHESTER apud ARILHA, 1998, p. 23). CHESTER (1998) coloca ainda que em 1996,

(...) morreram duas vezes e meia mais homens que mulheres [na faixa etária de 20 a 49 anos de idade], (...) mesmo considerando que é a faixa etária onde ocorre os casos de mortalidade decorrentes dos agravos associados à reprodução, fator importante na vida das mulheres. (CHESTER apud ARILHA, 1998, p. 23).

 

As ações, como estão arrumadas, resultam no baixo impacto dos indicadores de saúde dos homens, que “(...) são as vítimas deste processo (...) [recebendo] uma assistência compartimentada, desqualificada e, no mais das vezes, ineficaz”. (CHESTER apud ARILHA, 1998, p. 23. Grifo nosso).

Deparamo-nos com uma série de contradições que encerram “pontos obscuros” (MS, 1984, p. 2) e antagônicos na própria concretização deste Programa no município do Rio de Janeiro.

O PAISM visa “(...) a promoção da saúde do indivíduo e o reconhecimento do direito de toda a população ter acesso aos serviços de saúde”. (MS, 1984, p. 09). Diríamos que faltaram na frase duas palavras-chave: indivíduo mulher e toda a população feminina, em que pese o contexto já desenvolvido de sua criação.

Torna-se muito claro que, quando aparece a palavra homem ou pessoa, fala-se em um homem abstrato, genérico, e não no homem como ser humano do sexo masculino. E este homem genérico, pelo contexto em que é tratado, possui uma identidade muito mais feminina do que masculina.